Vortrag von Dr. Heinz-Walter Knackmuß in Pyeong (Korea) 13.06.2019

Aufbau der Gesundheitsämter unter besonderer Berücksichtigung der Personalfragen

von Dr. med. Heinz-Walter Knackmuß (Amtsarzt und Leiter des Gesundheitsamtes in Rathenow, Landkreis Havelland, Land Brandenburg von 1990 – 2006)

1. Unterschiede zwischen der Verwaltung in Ost und West

Es gab in Westdeutschland (Bundesrepublik Deutschland) zehn Bundesländer und Berlin-West, die meistens in Regierungspräsidien und in Landkreise untergliedert waren. Schleswig-Holstein und das Saarland hatten keine Regierungsbezirke. Die Stadtstaaten Berlin-West, Hamburg und Bremen hatten etwas andere Strukturen. In Ostdeutschland (Deutsche Demokratische Republik) gab es vierzehn Bezirke, die in 218 Kreise untergliedert waren. Dazu kam noch Berlin-Ost als Hauptstadt. Von den 218 Kreisen waren 191 Landkreise und 27 Stadtkreise. 1990 hatte Westdeutschland 63,64 Millionen Einwohner und Ostdeutschland 16,11 Millionen Einwohner.

Abbildung 1
Verwaltungsstrukturen in West- und Ostdeutschland 1990

10 Bundesländer in der Bundesrepublik Deutschland (Westdeutschland) + Westberlin
14 Bezirke in der Deutschen Demokratischen Republik (Ostdeutschland) + Ostberlin

Abbildung 2

Verwaltungsstrukturen in der Deutschen Demokratischen Republik (DDR)
Die Volkskammer wardas gesetzgebende Parlament

Abbildung 3

Verwaltungsstrukturen in der Bundesrepublik Deutschland (BRD)
Der Bundestag und die Landtage
waren die gesetzgebenden parlamentarischen Gremien.

Schon daran erkennt man, dass die Verwaltungsstruktur im Osten viel kleinteiliger war und eine bessere Überwachung ermöglichte. Wie man aus den oben abgebildeten Verwaltungs-strukturen erkennen kann, war in der DDR nur die Volkskammer als Gesetzgeber tätig, während im Westen durch die föderale Landesstrukturen auch die Landesparlamente Gesetzgebungskompetenz hatten.

2. Die Strukturen im Gesundheitswesen

Es gab natürlich ähnliche Strukturen in Ost und West. Die drei Säulen des Gesundheits-
wesens, wie Stationär, Ambulant und Öffentlicher Gesundheitsdienst existierten im Prinzip sowohl im Osten wie auch im Westen.

2.1. Der stationäre Bereich in der DDR

Die Krankenhäuser in der DDR waren ausschließlich staatlich. Es gab keine Privat-unternehmer in der Krankenhauslandschaft in Ostdeutschland außer Kirchen. Denen wurde der Betrieb von Krankenhäusern gestattet. Das bedeutete aber nur, dass die Gebäude der Kirche gehörten. Die Abrechnungen mit dem Staat und den Krankenkassen waren völlig identisch mit den staatlichen Krankenhäusern. Die privaten Kliniken waren alle verstaatlicht worden. Die Hierarchie der Krankenhäuser war genauso streng aufgebaut, wie die Verwaltung. Es gab die Universitätskrankenhäuser, Regierungskrankenhäuser, Bezirkskrankenhäuser und Kreiskrankenhäuser. Daneben gab es noch Krankenhäuser in speziellen Betrieben. An Ärzten, Schwestern und anderem Personal gab es immer einen Mangel. Obwohl beide Berufe ein hohes Ansehen in der Bevölkerung hatten.

2.2. Der Stationäre Bereich in Westdeutschland

Im Westen gab es Universitätskliniken, natürlich auch Kommunale Krankenhäuser. Viele Wohlfahrtsverbände und Kirchen unterhielten eine Unzahl von Krankenhäusern. Personalmangel besonders bei Schwestern wurde durch Anwerbung von ausländischem Fachpersonal gemildert.

2.3. Ambulanter Bereich in der DDR

In Ostdeutschland gab es Polikliniken mit vielen Fachärzten, Landambulatorien und Staatliche Arztpraxen. Es gab ein umfangreiches Dispensaire-System für Diabetiker und Schwangere.

Der Kassenarzt war ein Auslaufmodell. Fast alle Privatpraxen wurden langfristig in Staatliche Stellen umgewandelt.

2.4 Ambulanter Bereich in Westdeutschland

In Westdeutschland gab es fast nur niedergelassenen Kassenärzte. Polikliniken waren nur an Universitätskliniken bekannt.

2.5. Öffentlicher Gesundheitsdienst in der DDR

In Ostdeutschland hatte man neue Strukturen nach russischem Vorbild geschaffen und Bezirks- und Kreishygieneinspektionen in den Bezirken und Landkreisen eingerichtet, die von einem Bezirkshygienearzt und einem Kreishygienearzt geleitet wurden und die Hygiene-inspektoren zur Kontrolle der Infektionskrankheiten, der Lebensmittel (einschließlich Trink-wasser) und der Umwelt übernahmen. Außerdem gab es noch Veterinärhygieneinspektionen, die von einem Tierarzt geleitet wurden und die hauptsächlich tierische Lebensmittel kontrollierten.

Dann gab es eine Arbeitshygieneinspektion, eine Apothekeninspektion im Bezirk und in den Landkreisen. Die Arbeitshygieneinspektionen (AHI) in den Kreisen überwachten die Gesund-heit der Menschen in den Betrieben und beurteilten die gesundheitlich relevanten Risiken in allen Betrieben. Der Kreisapotheker überwachte Apotheken seines Kreises. Die fachliche Aufsicht der Inspektionen der Landkreise oblag den Bezirksinspektionen, die vom Gesund-heitsministerium der DDR kontrolliert angeleitet wurden. Nur in den Bezirken gab es eine Abteilung Kur- und Bäderwesen, die Bezirksblutspendezentrale und das Büro für Sozialhygiene, das die gesamte Medizinalstatistik bearbeitete.

In den Kreisen gab es Kreisgutachter, die die Ärzteberatungskommissionen überwachten. Der Kreisgutachter war in den Kreisverwaltungen als Gutachter angestellt und war dem Kreisarzt unterstellt. Die fachliche Anleitung erfolgte über Bezirksgutachter.

Ärzteberatungskommissionen waren Teams von Ärzten, die bei langen Krankschreibungen der Menschen prüften, welche Rehabilitationsmaßnahmen am besten geeignet wären, um die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen oder ob eine Berentung eingeleitet werden müsste. Bei den Menschen waren die Ärzteberatungskommissionen nicht beliebt, weil sie die Krankschreibungen der Poliklinikärzte aufheben konnten. Nur in den Kreisen und kreisfreien
Städten waren die Diabetes- und Schwangeren-Dispensaire-Beratungen, Kindertagesstätten sowie Alters- und Pflegeheime angesiedelt.

Abbildung 4
Bezirks- und Kreisstrukturen in der DDR
(die Auflistung ist nicht vollständig)

2.6. Der öffentliche Gesundheitsdienst in Westdeutschland

Die Gesundheitsämter der Landkreise und der Städte waren in den nördlichen Bundesländern überwiegend kommunal, das heißt, den Landkreisen oder den Stadtverwaltungen angegliedert und in den südlichen Bundesländern auch staatlich, wobei die Entwicklung eindeutig zur Angliederung an die Kommunen ging. Ihre gesetzliche Grundlage bildete das Vereinheitlichungsgesetz von 1934, dass von rassistischen Bestimmungen aus der Nazi-Zeit bereinigt worden war. 1934 waren Gesundheitsaufsicht und Sozialmedizinische Betreuung in einem Gesetz zusammengefasst worden und galt nun als Landesrecht in allen westdeutschen Bundesländern. Die Strukturen waren insofern
unterschiedlich als der Öffentliche Gesundheitsdienst von den Ländern in Größe und Form durch eigene Gesetze festgeschrieben wurden. Landesparlamente hatten in einigen Bundesländern schon eigene Gesundheitsdienstgesetze für den Öffentlichen Gesundheitsdienst erlassen sowie Landeskrankenhausgesetze und Psychischkrankengesetze. Die Bundesregierung hatte nur mit einigen Rahmengesetzen Einflussmöglichkeiten, wie das Bundesseuchengesetz (ab 2001 Infektionsschutzgesetz), die Bundestrinkwasserverordnung und das Geschlechtskrankengesetz usw. Nach Artikel 74 des Grundgesetzes der Bundesrepublik Deutschland gibt es eine konkurrierende Gesetzgebung zwischen Bund und Ländern gerade im Bereich der Gesundheit. Das heißt, wenn der Bund keine Gesetzte erlässt, kann das Landesparlament Gesetze erlassen.

3. Die Verordnung über den öffentlichen Gesundheitsdienst der DDR von 1990

Der letzten DDR-Regierung war deutlich geworden, dass nach der Einheit Deutschlands die Strukturen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes in Ost und West nicht kompatibel waren. Deshalb erließ die Regierung die Verordnung über den öffentlichen Gesundheitsdienst und die Aufgaben der Gesundheitsämter in den Landkreisen und kreisfreien Städten
vom 8. August 1990 (GBI. I Nr. 53 S. 1068).

Damit wurden alle Kreise in der DDR aufgefordert schon vor der Einheit Deutschlands am 03.10.1990 und vor der Neugliederung der Bezirke in fünf neue Bundesländer Gesundheitsämter aufzubauen, die den Kommunalen Gesundheitsämtern in den westlichen Bundesländern vergleichbar sein sollten und die entsprechenden Aufgaben nahtlos übernehmen konnten.

Nach diesem Gesetz wurden die Strukturen der Gesundheitsämter in den neuen Bundesländern festgeschrieben.

Abbildung 5

Strukturen der Gesundheitsämter in Ostdeutschland nach der Wiedervereinigung

Die Aufgaben nach dem Gesetz sollten nun alle Strukturen in Westdeutschland entsprechen und damit einen nahtlosen Übergang nach der Wiedervereinigung ermöglichen.

Aufgaben des Amtsarztes

Aufbau der neuen Strukturen eines Gesundheitsamtes und Kommunikation mit dem Gesundheitsdezernenten in der Kreisverwaltung bzw. Stadtverwaltung
Haushalt des Gesundheitsamtes

Aufgaben des Amts- und Vertrauensärztlichen Dienstes

Aufsicht über die Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Heilpraktiker
Begutachtung der Beamten und Angestellten
Kontrolle der Totenscheine
Statistik über die Gesundheitlichen Belange im Landkreis und Erstellung von Gesundheitsberichten

Aufgaben des Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes

Untersuchungen der Kinder in den Kindertagesstätten (Kita)
Untersuchung vor der Einschulung
Untersuchung der Kinder in den Schulen
Frühförderung von Kindern mit Einschränkungen
Sportärztliche Untersuchungen
Schutzimpfungen
Mütterberatungen
Untersuchungen der Jugendlichen vor Verlassen der Schulen mit Einschätzung der Tauglichkeit für Berufe (oder Einschränkungen)
Statistische Erfassung der Daten in anonymisierte Form und Weiterleitung an die
Landesregierung

Aufgaben des Zahnärztlichen Dienstes

Zahnärztliche Untersuchungen der Kinder in den Kindertagesstätten (Kita) und Schulen
Begutachtungen für Krankenkassen bei Zahnersatz
Gruppenprophylaxe (Vorträge in Kitas und Schulen)
Statistische Erfassung der Untersuchungsergebnisse in anonymisierter Form und Weiterleitung an die Landesregierung

Aufgaben der Hygiene und Umweltmedizin

Hygieneüberwachung der Krankenhäuser, der Kurkliniken, der Rettungsdienste,
der Blutspendeeinrichtungen, der Schulen, Kindertagesstätten, der Sportstätten, Schwimmbäder, Kinderspielplätze, der Trinkwasseranlagen und Abwasserbehandlungsanlagen, der Mülldeponien, der Hotels, Herbergen, Zeltplätzen, Sportplätze, Campingplätzen, Flughäfen, Häfen und Bestattungseinrichtungen
Überwachung und Kontrolle des Verkehrs mit Lebensmitteln
Erfassung von Infektionskrankheiten und deren Bekämpfung

Aufgaben des Sozialpsychiatrischen Dienstes

Beratung von Suchtkranken und psychisch Kranken sowie ihren Angehörigen
(Ärzte und Sozialarbeiter)
Einleitung der Zwangseinweisungen von psychisch Kranken durch die Gerichte
Psychologische Beratung
Es sollte in den Gesundheitsämtern auch eine kinderpsychiatrische Beratung angeboten werden. Die Fachärzte dafür standen aber nicht zur Verfügung.

Aufgaben des Sozialmedizinischen Dienstes

Behindertenberatung
Geschwulstberatung
Diabetikerberatung
Ehe-, Familien-, Sexual-, Schwangeren- und Schwangerenkonfliktberatung
Tuberkuloseberatung
Aidsberatung
Reiseberatung

4. Ausbildung der Leiter der Gesundheitsämter in den neuen Bundesländern

Die Kreise stellten auch sofort einen Arzt an, der das Gesundheitsamt aufbauen sollte und als Amtsarzt das Gesundheitsamt zu leiten hatte. Die Ausbildung nach westdeutschem Recht erfolgte für alle Amtsärzte in den neuen Bundesländern durch die Akademie für den Öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf ab dem 28.05.1990 in Berlin, für die Länder Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Berlin-Ost und Sachsen-Anhalt und durch die Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen in München ab dem 04.10.1990 in Erfurt, für die Länder Sachsen und Thüringen. So wurde in allen Kreisen der neuen Bundesländer ein Arzt fortgebildet, der mit dem Gesetzeskanon der Bundesrepublik vertraut war. Meist waren es die Kreishygieneärzte. Es gab aber auch Ärzte aus allen Facharztrichtungen, die als Amtsarzt eingestellt wurden. Die Ausbildung wurde berufsbegleitend fortgesetzt und endete 1993 mit der Facharztprüfung für Öffentliches Gesundheitswesen.

5. Personalschlüssel

Vorgaben für das Personal in den Gesundheitsämtern in den neuen Bundesländern gab es nicht. Es war vielmehr so, dass am 31.12.1990 alle Finanzierungsmodelle der DDR ausliefen und alles, was nicht nach westdeutschem Recht von den Krankenkassen bezahlt wurde, im Gesundheitsamt landete. Die Ärzte, Sozialarbeiter und Kinderkrankenschwestern der Mütterberatung und des Jugendärztlichen Dienstes, sowie die Mitarbeiter der Jugendzahnkliniken waren plötzlich Mitarbeiter der Gesundheitsämter. Für die Mitarbeiter der Kreishygiene-
inspektion war das selbstverständlich. Sie waren ja auch schon vorher Mitarbeiter der Kreisverwaltung gewesen.

Die Arbeitshygieneinspektionen wurden abgewickelt. Abwicklung war der Fachbegriff für die Auflösung von Strukturen im Einigungsprozess. Es wurde am Personal gespart, weil man dachte, es wäre zu viel. Aber viele der Ärzte aus den Gesundheitsämtern gingen in die Niederlassung und nahmen Krankenschwestern mit, sodass sich das Personal sehr schnell verminderte.

Für die Westdeutschen war auch die Lebensmittelkontrolle durch Ärzte sehr befremdlich. Und diese Struktur wurde sobald als möglich verändert. Die Landesregierung legte fest, dass die Mitarbeiter der Lebensmittelüberwachung von den Gesundheitsämtern an die Veterinär- und Lebensmittelüberwachungsämter abgegeben wurden mussten, wo ausschließlich die Lebensmittel von Tierärzten kontrolliert wurden, obwohl Brot und Wein keine tierischen Lebensmittel sind. In wenigen Gesundheitsämtern wurden die Veterinär- und Lebensmittelüberwachungsämter in die Gesundheitsämter integriert.

Sehr bald wurde auch die Apothekenaufsicht in fast allen neuen Bundesländern von den Landesregierungen übernommen. Was in den neuen Bundesländern fehlte, war der große Kanon der Landesgesetzgebung, wie er in den westlichen Bundesländern seit vielen Jahren angewendet wurde. Es gab Situationen, wo es keine Regelung gab. Da hatte man aber eine sehr weise Entscheidung getroffen, nämlich dass den neuen Bundesländern alte Bundesländer als Beratungsländer und Vorbildländer zugewiesen wurden.

Ostdeutschland	Westdeutschland
Berlin-Ost	Berlin-West
Brandenburg	Nordrhein-Westfalen
Mecklenburg-Vorpommern	Schleswig-Holstein
Sachsen-Anhalt	Niedersachsen
Sachsen	Bayern
Thüringen	Hessen

Abbildung 6
Zuordnung der neuen Bundesländer in Ostdeutschland zu Partnerländern in Westdeutschland

Die Länder im westlichen Teil Deutschlands stellten Beamte ab, die als Berater in die neuen Bundesländer für Jahre arbeiten wollten und damit einen Erfahrungsschatz mitbrachten, den kein Ostdeutscher haben konnte. Es war ein freiwilliger Einsatz von Beamten, der sehr hoch vergütet wurde. Nach meiner Meinung war das keine gute Lösung. Man hätte die besten Beamte, wie Bürgermeister und Fachbereichsleiter für drei bis fünf Jahre zwangsverpflichtend in die neuen Bundesländer schicken sollen. Es gab wenig gute Leute, die aus Enthusiasmus diese Aufgabe wahrnahmen. Aber eine Vielzahl von Menschen kamen im Osten in Führungspositionen, die man im Westen nicht haben wollte. Wir hätten aber die Besten gebraucht. Das ist meine persönliche Auffassung.

Ich möchte Ihnen den Personalschlüssel der Gesundheitsämter des Landes Brandenburg
beispielhaft vorstellen.

Die Gesundheitsämter hatten durchschnittlich 35-40 Mitarbeiter:

1 Amtsarzt

1 Stellv. Amtsarzt

3-4 Kinderärzte

2-4 Zahnärzte

1 Psychiater

1 Psychologen

1 Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin

1 Facharzt für Allgemeinmedizin oder andere Fachrichtung

9 Sozialarbeiter

8 Kinderkrankenschwestern

6 Zahnärztliche Schwestern

1 Verwaltungsangestellte

1 Mitarbeiter für Statistik

1 Sekretärin

4-6 Hygieneinspektoren und Hygieneingenieure

Mitarbeiter in den Gesundheitsämtern des Landes Brandenburg
LLandkreis/Kreisfreie Stadt	Einwohner	1996	1996 pro 100.000 EW
Brandenburg an der Havel	85.994	44	51
Cottbus	123.214	62	50
Frankfurt (Oder)	80.807	32	40
Potsdam	136.619	58	42
Barnim	151.783	35	23
Dahme-Spreewald	144.990	40	28
Elbe-Elster	136.889	44	32
Havelland	131.381	45	34
Märkisch-Oderland	172.577	54	31
Oberhavel	170.505	45	26
Oberspreewald-Lausitz	156.758	59	38
Oder-Spree	190.839	63	33
Ostprignitz-Ruppin	116.005	42	36
Potsdam-Mittelmark	180.324	45	25
Prignitz	101.421	45	44
Spree-Neiße	153.493	49	32
Teltow-Fläming	148.133	69	47
Uckermark	160.310	61	38
Land Brandenburg	2.542.042	891	35

Abbildung 7
Anzahl der Mitarbeiter der Gesundheitsämter in Brandenburg 1996

6. Aktuelle Situation 2019

Die Gesundheitsämter stehen heute vor der prekären Situation, dass sie keine Ärzte mehr haben. Die Tarifverhandlungen bei den stationär und ambulant tätigen Ärzten haben eine Gehaltskategorie erreicht, die die Kreis- und Stadtverwaltung ihren Ärzten nicht zahlen wollen. Wenn man da keine Angleichung schafft, werden die Gesundheitsämter fachlich ausbluten.

Dr. med. Heinz-Walter Knackmuß
Röntgenstraße 13, D-14712 Rathenow, Deutschland
Tel:+4933855200224
Handy:+491792670245
E-Mail:

13.06.2019 Pyeongchang (Korea)

Ich danke Claudia Maday (Rathenow) für die Erstellung der Grafiken.